Revisione al trattamento del dolore neuropatico

 

È necessaria una revisione delle raccomandazioni NeuPSIG relative al trattamento del dolore neuropatico

 

 

Informazioni generali

 

Nuovi trattamenti farmacologici, sperimentazioni cliniche e standard qualitativi per la valutazione delle evidenze legittimano la necessità di aggiornare le raccomandazioni basate sull’evidenza per il trattamento farmacologico del dolore neuropatico. Con l’ausilio dello strumento GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation, Sistema di classificazione per la determinazione, la formulazione e la valutazione delle raccomandazioni) sono state esaminate le raccomandazioni emesse dal NeuPSIG (Special Interest Group on Neuropathic Pain, Gruppo di interesse specifico sul dolore neuropatico) in merito alla farmacoterapia del dolore neuropatico, sulla base dei risultati ottenuti da una revisione sistematica e da una metanalisi.

 

 

Metodi

 

Nel periodo compreso tra aprile 2013 e gennaio 2014, il gruppo NeuPSIG dell’International Association for the Study of Pain (Associazione internazionale per lo studio del dolore) ha condotto una revisione sistematica e una metanalisi degli studi randomizzati in doppio cieco sulle farmacoterapie orali e topiche per il dolore neuropatico, includendo gli studi pubblicati su riviste con peer-review a partire dal gennaio 1966 e le sperimentazioni inedite reperibili su ClinicalTrials.gov e sui siti web delle aziende farmaceutiche. È stata utilizzata come misura primaria il numero di soggetti da trattare (needed to treat, NNT) per una riduzione del dolore pari al 50% ed è stata valutata la distorsione di pubblicazione; il numero NNT è stato calcolato con il metodo di Mantel-Haenszel ad effetti fissi.

 

 

Risultati

 

Nella metanalisi sono stati inclusi 229 studi. L’analisi della distorsione di pubblicazione ha indicato una sopravvalutazione del 10% degli effetti del trattamento. Negli studi pubblicati su riviste con peer-review gli effetti presentati sono risultati superiori rispetto a quelli contenuti negli studi non pubblicati (r2 9,3%, p=0,009). Gli esiti delle sperimentazioni sono stati generalmente modesti: in particolare, i numeri NNT combinati sono stati 6,4 (CI al 95%, 5,2–8,4) per gli inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina, principalmente duloxetina (9 studi su 14); 7,7 (6,5–9,4) per pregabalin; 7,2 (5,9–9,21) per gabapentin, inclusi la formulazione a rilascio prolungato ed enacarbil; e 10,6 (7,4–19,0) per i cerotti di capsaicina ad alta concentrazione. NNT inferiori sono stati calcolati per gli antidepressivi triciclici, gli oppiacei forti, il tramadolo e la tossina botulinica A; i cerotti di lidocaina non hanno ottenuto risultati certi. In base al sistema GRADE, la qualità finale delle prove è risultata alta o moderata per tutti i trattamenti, ad esclusione dei cerotti di lidocaina; tollerabilità e sicurezza, come anche utilità e preferenza, sono state superiori per i farmaci topici; il costo è stato inferiore per gli antidepressivi triciclici e il tramadolo. Questi dati consentono di formulare una raccomandazione forte per l’uso e la proposta come trattamento di prima linea nel dolore neuropatico di antidepressivi triciclici, inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina, pregabalin e gabapentin; una raccomandazione debole per l’uso e la proposta come trattamento di seconda linea di cerotti di lidocaina, cerotti di capsaicina ad alta concentrazione e tramadolo; e una raccomandazione debole per l’uso e la proposta come trattamento di terza linea di oppioidi forti e tossina botulinica A. Gli agenti topici e la tossina botulinica A sono raccomandati esclusivamente per il dolore neuropatico periferico.

 

 

Interpretazione

 

I nostri risultati confermano la necessità di rivedere le raccomandazioni NeuPSIG per la farmacoterapia del dolore neuropatico. L’insufficiente risposta ai trattamenti farmacologici costituisce un ingente problema tuttora irrisolto nei pazienti con dolore neuropatico. I modesti esiti ottenuti dalle sperimentazioni sono probabilmente da attribuire all’efficacia limitata, all’ampio effetto placebo, all’eterogeneità dei criteri diagnostici e all’inadeguato profilo fenotipico, tutti fattori da prendere in debita considerazione negli studi futuri.

 

The Lancet Neurology 17 Feb 2015